PATOLOGIA NERVULUI TRIGEMEN
NEVRALGIA ESENTIALA SI SECUNDARA DE TRIGEMEN
Este sindromul dureros al fetei caracterizat prin dureri violente paroxistice lancinante, survenind in salve si cuprinzand fie intreg
teritoiul nervului trigemen, fie una sau doua din ramurile lui.
Clinic se pot deosebi doua forme
-Nevralgia esentiala de trigemen(NEI) cu semne de organicitate
-Nevralgia secundara de trigemen(NST)
ETIOPATOGENIA
Patogenia NET ramane inca incomplet elucidata.
Teoriile patogenice centrale ce considerau NET similara unei ''epilepsii senzitive'' sau datorita unui fenomen de ''scurt circuit'' la
nivelul trunchiului cerebral au cedat teren in favoarea mecanismelor periferice.
Teoriile periferice sustin ca odata cu inaintarea in varsta cat si datorita unor conditii anatomice anormale, apar in diferite
segmente ale primului neuron trigeminal alterari fine de tip demielimizant, care dau nastere la fenomene de scurt circuitare, stabilind
sinapse artificiale rapide intre fibule tactile si cele dureroase producand paroxismul dureros.
Distrugerea axonilor duce la incetarea fenomenelor algice.
Factorii incriminatori in producerea demielinizarii segmentelor au fost de natura compresiva (osoasa, o anormala angulatie a radacinii
posterioare a ganglionului Gasser la nivelul apexului pietros, vasculara prin variatii anatomice ale vaselor invecinate sau hipoxic-ischemica).
Nevralgia secundara de trigemen este indusa de o multitudine de factori ce determina semne evidente de suferinta organica a nervului trigemen
- Tumori de fosa cerebrala mijlocie
- Tumori de fosa cerebrala posterioara
- Leziuni vasculare (anevrisme)
- Leziuni parazitare (cisticercoza)
- Leziuni inflamatorii (ardhoidite)
- Leziuni traumatice
CLINIC
Simptomul determinant este reprezentat de durere, la care in cazul nevralgiei secundare se adauga simptome de suferinta organica a nervului
trigemen sau a structurilor invecinate lui.
Diferentierea intre aspectul clinic al evralgiei esentiale si al celei secundare are in primul rand un rol didactic, distinctia,
devenita clasica, nu trebuie acceptata la modul absolut caci pe masura aprofundarii investigatiilor si a tehnicizarii lor, sfera nevralgiei
esentiale de trigemen se micsoreaza.
NEVRALGIA ESENTIALA de trigemen poate fi identificata dupa urmatoarele caracteristici
1. Sediul durerii este localizat strict in teritoriul nervului trigemen, frecvent la nivelul unei ramuri in urmatoarea ordine a frecventei:
- ramul maxilar
- ramul mandibular
- ramul oftalmic si preferential pe partea dreapta
Nevralgia trigeminala bilaterala sau alternanta este foarte rara (3-4 %).
Frecvent durerea poate iradia catre o ramura vecina sau sa se generalizeze.
2. Durata si caracterul
Durerile survin paroxistic, debutand cu maximum de intensitate si se termina abrupt, survin in salve de cateva secunde sau minute.
Dupa crize nu persista dureri sau senzatii reziduale.
Bolnavul descrie durerea ca avand sediul superficial, caracter de ''lovitura de cutit'', ''socuri electrice puternice'', paroxismele
survenind la intervale de timp variabile de saptamani, luni sau chiar ani.
Ele provoaca de multe ori un rictus al hemifetei, spasm palpebral sau labial realizand aspectul clasic de tic dureros al fetei.
Uneori apar fenomene vegetative locale, hiperlacrimare, hipersalivatie, congestia hemifaciesului, fenomene ce nu sugereaza un
caracter ''secundar'' al nevralgiei trigeminale.
Durerile sunt provocabile aunci cand in mod aparent ele apar spontan.
Ele sunt provocate de obicei de un stimul minim(tactil mecanic) pe care bolnavul nu il identifica datorita debutului brtutal si
violentei initiale maxime a durerii.
Aria de declansare a durerilor este reprezentata de o zona tegumentara sau mucoasa care nu prezinta modificari patologice si a carei excitare cu stimuli normali declanseaza paroxismul dureros.
Sediile preferentiale ale trigger zonelor sunt ariile periorale nazolabial, mucoasa gingivala si bucala, identificabile frecvent pe teritoriul retro-mandibular.
Evolutia paroxismelor se desfasoara de regula cu paroxisme dureroase din ce in ce mai frecvent.
Nu se constata modificari de reflexe sau de sensibilitate obiectiva in teritoriul nervului trigemen.
NEVRALGIA SECUNDARA de trigemen
-Se caracterizeaza prin existenta unui fond dureros continuu, de intensitate mica, pe care apar paroxisme violente si scurte sau difuze si prelungite.
In teritoriul nervului trigemen se constata hipo-anextezie si abolirea reflexului cornean, keratita neuroparalitica.
Manifestarile vegetative sunt mai sterse.
Se pot constata simptome de lezare a structurilor nervoase invecinate.
Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza datelor clinice.
Diagnosticul diferential trebuie sa faca diferentierea intre nevralgia esentiala si cea secundara de trigemen.
Trebuie eliminate urmatoarele afectiuni
1. Durerile dentare violente care pot iradia in teritoriul trigeminal dar nu sunt paroxistice
Pe un fond dureros continuu survin paroxisme determinate de excitatia mecanica a focarului dentar inflamator, ce poate fi detectat prin examen stomatologic.
2. Artroza temporo-mandibulara determina dureri predominant periauriculare exacerbate de actul masticatiei.
Palparea articulatiei determina dureri locale si crepitatii.
3. Glaucomul acut determina dureri periorbitale violente si lancinante ce pot simula nevralgia de trigemen.
Masurarea tensiunii intraoculare si raspunsul pozitiv la Pilocarpina transeaza diagnosticul.
4. Nevralgii faciale atipice sunt dureri imprecise ca topografie, si bilaterale, profunde, variabile, ce nu respecta strict
teritoriul trigeminal, se asociaza cu cenostopatii si cedeaza in mare masura la tratament psihiatric.
5. Nevralgia de nerv glosofaringian se aseamana ca aspect clinic cu nevralgia de trigemen, dar sediul durerii si ariile declansatoare se gasesc in orofaringe.
6. Sindromul paratrigeminal Raeder comporta dureri si suferinta organica a ramurei oftalmice a nervului trigemen cu caracter
paroxistic pe fond de durere continua si asociaza un sindrom Claude-Berard Horner ipsilateral.
7. Algiile vasculare ale feteise caracterizeaza prin accese dureroase cu topografie in special orbitara, cu aparitie nocturna,
unilaterala, pulsatila, lancinante cu o durata de 30-120 minute ce survin in salve(ciorchine) si se sfarsesc brusc.
8. Migrena este o cefalee pulsatila unilaterala, recidivanta, insotita de prodroame oculare, greturi, varsaturi, fotofobie, prezinta antecedente familiale si profil psihologic particular si cedeaza la administrarea de ergotamina.
TRATAMENT
1. Tratament conservator
Cuprinde metode
-Medicamentoase
-De blocaj chimic al sistemului trigeminal extracranian
-Termo radiocoagulare
Tratamentul conservator se aplica la cazurile cu dureri recente (saptamani, luni) cu pusee rare si o violenta suportabila sau la cei ce
prezinta contraindicatii la metodele chirurgicale.
METODE MEDICAMENTOASE
-Drogul de electie este carbomapezina(finlepsin, tegretol) din grupa benzodiazepinelor
Se administreaza in doze intre 200-800 mg/zi pana se obtine suprimarea durerii si apoi se reduce progresiv doza
Au mai fost folosite cu rezultate inconstiente:
-Fenitoin
-Clonazepam
-Vit grup B
-Antiinflamatoare neosteroide
-Vasodilatatoare
-Corticoterapia in doze mici
METODE FIZIOTERAPICE
-Ionizari cu aconitina efectuate in stadii precoce pot aduce ameliorari ale durerilor in unele cazuri
-Iradierea ganglionului Gasser a avut efect in dureri tardive postzosteriene
-Metode de blocaj clinic al ramurilor trigeminale realizate cu xilina, procaina, alcool, fenol pot
suprima durerea, pe perioade variabile (10-14 luni in alcoolizari) in cazurile recente localizate la o ramura si la care se pot evidentia o trigger zona.
-Blocajul(alcoolizarea) ganglionului Gasser, mai dificil de efectuat se poate aplica la bolnavii ce au dureri recente si prezinta
contraindicatii chirugicale.
-Metoda este grevata de efecte secundare neplacute: hemianestezia fetei, keratita neuroparalitica.
-Chimioliza radiculara retrogaseriana permite o selectivitate mai buna cu efecte secundare mai reduse.
METODE CHIRURGICALE
-Cu rezultate adesea partiale se folosesc urmatoarele tehnici: rizotomia retrogasseriana, rizotomia justapontiva, tractotomia trigeminala bulbara, tractotomia
trigeminala pontina si mezencefalica, decompresiunea gasseriana si retrogasseriana, talamotomii stereotoxice, termocoagulare.